Психогенные заболевания
и нарушения сексуального поведения

Психогенные заболевания (неврозы и реактивные психозы) могут обусловливать половые расстройства, но при реактивных психозах по сравнению с неврозами эти расстройства в клинической картине отодвинуты на второй план.

Неврозы (неврастения, невроз навязчивых состояний, истерия) — один из наиболее распространенных нервно-психических заболеваний. Их распространенность в разных странах колеблется от 2 до 76 на 1000 мужчин и от 4 до 167 на 1000 женщин.

Сексуальные нарушения при психогениях у мужчин самые частые и встречаются как стержневой синдром у 39,4% всех обращающихся за сексологической помощью. Отмечая, что чаще психической травмой бывают невозвратимые потери, угроза здоровью или благополучию, унижения, Г.С. Васильченко пишет, что систематические измены или уход из семьи одного из супругов наносит удар сразу по 3 линиям: и невозвратимостью утраты, и доказательством неспособности сохранить привязанность, и унижением в глазах окружающих.

При несомненном значении социального конфликта в происхождении и развитии неврозов в целом, а также преморбидной почвы при клинической картине невроза с сексуальными расстройствами нужно исследовать личностную значимость для больного сексуальности как в общем, социально престижном, плане, так и в частном, в отношениях с конкретным сексуальным партнером.

С.С. Либих предложил ориентировочную ценностную шкалу сексуальной жизни вообще и сексуального нарушения в особенности, которая может дать ключ к пониманию развивающихся психических расстройств:

а) абсолютная ценность (в патологических случаях — сверхценные идеи ревности, социальная дезадаптация при сексуальном расстройстве, в выраженных случаях «реакция паники», суицидальные тенденции и пр.);

б) высокая ценность (в патологических случаях — доминирующие идеи ревности, социальные затруднения, социальная субадаптация, ипохондрические высказывания, настойчивое желание лечиться);

в) средняя ценность (в патологических случаях — периодическая «бытовая» ревность, социальная адаптация без нарушения социального роста, колебания настроения, спонтанно купирующиеся, положительное отношение к лечению);

г) низкая ценность (в патологических случаях — отсутствие ревности, хорошая социальная адаптация с тенденцией к социальному росту, ровное настроение, нежелание лечиться).

Отношение больного к своей «половой силе» и ее значению в сексуальной жизни (т.е. социальный аспект половой сферы как возможный патогенный фактор в развитии невроза) в значительной мере определяется отношением к ней сексуальных партнеров. Э.М. Дворкин показал, что на отношение больного к сексуальному нарушению влияет позиция его жены. Г.С. Васильченко, Ю.А. Решетняк, используя многоаспектную методику Т. Лири, выявили значение для сексологического больного всей системы межличностных взаимоотношений в семье. Без понимания значимости половых расстройств для больного и связанных с ним лиц трудно понять возникающую у него «концепцию болезни».

Диагностика невротического расстройства требует обязательной оценки всей структуры личности, выяснения ее преморбидных особенностей, ознакомления с индивидуальной предысторией данного расстройства. Важно отметить возможность противоположных причинно-следственных отношений между неврозами и сексуальными расстройствами. У сексуально здорового человека психическая травма и последующие психогенные расстройства психической деятельности могут обусловить половые расстройства и наоборот, возникшие половые расстройства могут стать патогенным фактором для психогенных нарушений психики, поскольку большинство сексуальных расстройств поражает самые глубокие эмоциональные основы личности. Всегда необходимо вскрыть каузальный генез расстройств, в связи с чем у невротика с половыми расстройствами важно в первую очередь определить причину и следствие, хотя это бывает весьма затруднительным из-за взаимного усугубления по механизму порочного круга.

Невротические синдромы в сексологическом отношении можно разделить на две группы — с первичным (т.е. непосредственным) поражением сексуальной сферы и со вторичным вовлечением этой сферы в картину невроза. По данным Всесоюзного научно-методического центра по вопросам сексопатологии, стержневые синдромы первой группы отмечены у 23,1% всех мужчин, обратившихся за сексологической помощью, а синдромы второй группы — у 6,9% обследованных. Иными словами, первичные сексологические синдромы встречаются более чем в 3 раза чаще вторичных.

Среди невротических синдромов первой группы преобладают тревожно-фобические формы (51,1%), реже бывают астено-невротические (38,9%), а истерические формы не встречаются. В основных симптомокомплексах сексуально-невротических расстройств сначала преобладают экзальтационные «гиперфункциональные» феномены (ускорение эякуляции, учащение дневных поллюций, спонтанных эрекций и т.п.), а впоследствии — редуцированные формы (анэякуляторный феномен, снижение либидо, притупление оргазма, ослабление или отсутствие эрекции). Сочетание перечисленных признаков позволяет отнести все рассматриваемые состояния к системным неврозам.

У больных с вторичным включением сексуальной сферы чаще бывают астеноневротические формы неврозов (75,6%), тревожно-фобические встретились в 19,5%, истерические — в 4,9% случаев. О вторичном вовлечении сексуальной сферы в картину невроза, вызванного несексуальными причинами, естественно, можно говорить лишь у лиц, здоровых в сексуальном плане до невротического состояния.

Поскольку невроз представляет собой нарушение высшей нервной деятельности в целом, нарушение функций того или иного органа в рамках невротических расстройств не может быть изолированным, оно всегда выступает как признак целостной реакции личности, «разлада человека с самим собой».

Однако патологическая «привязанность» невроза к определенному органу не может не иметь определенных причин. По мнению Ю.А. Кузнецова, в сексуальной сфере наиболее важными патогенетическими факторами являются: а) слабая половая конституция; б) заболевания, ослабляющие нейрогуморальную составляющую копулятивного цикла; в) личностные особенности (акцентуации характера, отношение к сексуальной сфере, субъективная значимость нормальных сексуальных отношений, личный опыт и объем информации об основных сексуальных проявлениях); г) особенности патогенной ситуации, в частности ее «локализация» внутри или вне семейных отношений, а также гармония межличностных и сексуальных отношений в браке.

На первый план выступает реакция личности на изменение полового акта и возникающую сексуальную дезадаптацию супружеской пары вследствие дизритмии половых отправлений. Существенное значение для развития сексуальных нарушений имеют клинические особенности невротического состояния (неврастенический, истерический, тревожно-фобический варианты) и формы срыва (острая невротическая реакция, стойко зафиксированная невротическая реакция, затяжной невроз, невротическое развитие личности).

С.Т. Агарков, Н.К. Липгарт приводят в зависимости от этих факторов следующую типологию различий и закономерностей вторичного вовлечения половой сферы в картину невротических состояний, вызванных несексуальными причинами.

При неврастенических состояниях в связи с массивными астеническими и вегетативными проявлениями наиболее часто нарушается потенция. В остром периоде неврастении и при неврастенических реакциях, когда еще отчетливо звучит психическая травма, наблюдается определенная дезактуализация сексуальных отношений, но в периоды общего улучшения происходит некоторая компенсация и есть достаточно рациональное психологическое объяснение половой слабости. При затяжной неврастении больной как бы «врастает» в болезненную симптоматику, ее острота теряется; на этом фоне состояние сексуальной сферы начинает актуализироваться. Этому способствует отношение супруги к появившейся половой слабости мужа, нарастание сексуальной дезадаптации супружеской пары приводит к межличностной дисгармонии и дополнительной психотравматизации больного. К астеническим и абстинентным нарушениям половой сферы присоединяются реакции ожидания неудачи при половом акте, что по механизмам порочного круга усугубляет невротическую симптоматику и сопровождается ипохондрической фиксацией и интерпретацией генитальных ощущений во время и вне интимной близости. Неврастеническое развитие личности в большинстве случаев сопровождается значительной сексуальной дезадаптацией. На фоне «ломки» сексуального стереотипа и деформации характерологических особенностей возникает глубокое отчуждение супругов. Больные с астеническим развитием считают половой акт непосильной для себя задачей и отказываются от половой активности. Такая же картина наблюдается и при ипохондрическом развитии, когда сексуальность вытесняется массивными ипохондрическими переживаниями.

В клинике истерического невроза описывается быстрое переключение психического на соматическое, истерическая симптоматика связана с теми лицами, которых больной считает виновниками своих неудач, хотя нарушения потенции наблюдаются очень редко. По мнению Г.С. Васильченко, это объясняется высокой престижностью нормальной потенции в обиходных представлениях и тем, что «условная приятность» болезни не затрагивает «безусловно приятные» сексуальные отношения. В результате эгоцентрических установок притязания супруги при возникающей сексуальной дезадаптации расцениваются как «кощунственные» и редко служат причиной дополнительной психической травмы. Даже при истерическом развитии личности больные ориентируются на свою сексуальную потребность, поэтому реакции ожидания неудачи при истерии практически не встречаются. Все это не исключает нарушений потенции по истерическим механизмам при конфликте в сфере интимных отношений, например при разрыве ставшей нежелательной связи или при использовании полового расстройства для «эмоционального шантажа» супруги при межличностных коллизиях.

При тревожно-фобических состояниях, для которых типичны характерологические радикалы тревожной мнительности, обсессивно-фобические проявления разрастаются путем включения индифферентных ситуаций в число патогенно значимых. В ситуации интимного сближения некоторые больные отвлекаются от психопатологических переживаний и их вегетативного аккомпанемента. Стойкие общеневротические проявления обусловливают значительные колебания сексуальности, которые получают неадекватную интерпретацию в силу личностных изменений. Эти больные имеют стойко зафиксированные реакции ожидания неудачи, позиция «активного участника» интимных отношений трансформируется в позицию «постороннего наблюдателя» и сопровождается оживлением патогенных моделей из прошлого опыта (онанофобические переживания, неудачный сексуальный дебют, ситуационно обусловленные фиаско). Потенция нарушается по типу дезавтоматизации привычных стереотипов вследствие невротической фиксации и ожидания неудачи.

По мнению А.Г. Агаркова, Н.К. Липгарт, в развитии сексуальных нарушений при неврозах у мужчин участвует поражение не только психической, но и нейрогуморальной составляющей копулятивного цикла вследствие общеневротических явлений (астения, вегетативные нарушения) и коррелятивного уменьшения андрогенной насыщенности организма при стрессовых реакциях. Конкретные сексопатологические проявления при неврозах нельзя полностью объяснить нейродинамическими особенностями невротического состояния, это требует патогенетического анализа всех описанных выше факторов.

Расстройства сексуального поведения при неврозах, и первопричинные, и вторичные, в основном определяются развившимся синдромом (неврастенией, неврозом навязчивых состояний или истерией) и значением психических и сексуальных расстройств в системе личностных отношений больного. Как правило, нарушения сексуального поведения у больных неврозами редко связаны с тяжелыми общественно опасными деяниями, но такая возможность не исключена.

Один из наблюдавшихся нами больных с неврастенией, развившейся после психической травмы, более 2 мес не проявлял сексуальной активности, хотя до этого имел любовницу и регулярно (3-4 раза в неделю) имел половые сношения с женой. Больной ожидал привлечения к уголовной ответственности, но скрывал это от жены. На упреки жены в прекращении половой жизни отвечал «нервными срывами», после которых чувствовал крайнюю разбитость и не мог заснуть. При очередной попытке жены склонить его к половой близости «неожиданно для себя» ударил ее, от чего она скончалась. Заключение: вменяем. Диагноз: неврастеническое состояние.

Нарушения сексуального поведения при исподволь развивающемся неврозе также наступают постепенно. Трудно установить первичность или вторичность в причинно-следственных отношениях «невроза общепсихического» и «невроза сексуального». Трудности определения первичности невротических расстройств с половыми нарушениями наблюдаются и в тех случаях, когда психическая травма «затронула» сексуальные отправления.

Обследуемый К., 27 лет, студент, привлекается к уголовной ответственности за покупку гашиша.

Происходит из наследственно не отягощенной семьи. Рос и развивался нормально, детские инфекции перенес легко, черепно-мозговых травм не отмечает. В школе учился удовлетворительно, после окончания десятилетки не прошел по конкурсу в институт. Служил на флоте 3 года, затем поступил в институт; успеваемость была невысокой, имел переэкзаменовки.

С детства склонен к мечтательности, старался избегать реальных трудностей, но был общительным, пользовался успехом у девушек, следил за своей внешностью и манерами, хотел выглядеть более солидным, хотя многие отмечали в нем черты детскости, сохранившиеся до последнего времени. Половое чувство пробудилось рано — в 11 лет стал невольным свидетелем интимных отношений родителей. Приблизительно с этого времени начал заниматься онанизмом, мастурбировал и в период службы на флоте. Первые половые связи после демобилизации. Сначала часто менял партнерш, привлекала чувственная сторона половых отношений, но серьезной любви и привязанности не было, жениться не собирался. Один раз заразился гонореей и прошел курс лечения в кожно-венерологическом диспансере. К перенесенному заболеванию относился как к «несчастливой случайности».

На IV курсе института установились довольно постоянные интимные отношения с молодой партнершей. Половые акты проходили успешно, с эксцессами до 3-4 эякуляций. Свидания проходили в доме знакомой, и однажды во время полового акта в комнате появились родители партнерши. Отец набросился на К. с кулаками, обвиняя его в том, что он соблазнил несовершеннолетнюю (партнерше действительно еще не исполнилось 18 лет). К. спасся бегством, убегая, разбил окно.

В течение нескольких месяцев К. ожидал неприятностей, стал рассеянным, снизилась успеваемость, расстроился сон. Прекратил половые отношения, хотя некоторые из его прежних партнерш намекали на возможность интимных свиданий. Поскольку все дело «заглохло», успокоился, самочувствие и работоспособность улучшились. Согласился на свидание с одной из прежних знакомых, половые акты с которой всегда проходили оргастично. Придя к ней в общежитие, поймал себя на том, что первым делом тщательно проверил запоры на двери, а во время предварительных ласк все время прислушивался к шагам и голосам за дверью. Тем не менее эрекция были, как всегда, полноценной; во время полового акта кто-то дернул дверь, и хотя она не открылась, К. тут же вскочил и замер в ожидании. Эрекция исчезла. Он не мог объяснить партнерше причину своего поведения, так как раньше в такой ситуации просто не обращал внимания на стучавших и дергавших дверь. Повторные ласки партнерши не привели к возобновлению эрекции, и К. сконфуженно ушел.

Приблизительно через 2 нед начались спонтанные эрекции, и К. сам проявил инициативу во встрече с другой из его прежних сексуальных партнерш. Однако во время свидания мысль о возможной помехе при половой близости была более сильной, чем в предыдущем случае. К. стал опасаться повторения фиаско. Эрекция то появлялась, то исчезала. Видя необычное поведение К., партнерша стала высказывать ревность и отказалась от полового сношения. К. воспринял это с облегчением. Ночью К. проснулся от эротического сновидения и поллюции. Не мог снова заснуть, сексуальное возбуждение снял мастурбацией. В последующие дни был обеспокоен случившимся, впервые закралась мысль о том, что он не такой уж сексуальный «супермен», каким считал себя ранее. Стал анализировать свои половые способности, обратился к доступной медицинской литературе. Когда прочитал о пагубных последствиях юношеского онанизма, о том, что гонорея приводит к ослаблению половой деятельности, что отсутствие в его возрасте полноценного полового возбуждения уже является признаком расстройства сексуальной сферы, «впал в панику». Считая самым высоким достоинством мужчины половую силу и получая прежде большое самоудовлетворение от престижа «покорителя не только сердец», всегда уверенный в своей сексуальной победе К. ощутил себя «маленьким, беззащитным и никому не нужным». Он не мог представить себе, «как будет жить импотентом». Обращение за сексологической помощью считал бессмысленным, так как наступившая половая слабость была для него очевидной.

Не смог подготовиться к весенней сессии, и сознание того, что он не сдаст экзамены и окончательно опозорится, приводило его то к нелепым планам скрыться в тайгу, то к мыслям о самоубийстве. На приглашение одной из прежних любовниц на свидание категорически отказался, сославшись на недостаток времени. Решил, что к женщинам ему «все пути отрезаны» и «терять больше нечего», вновь стал мастурбировать, но эякуляции при этом затягивались, не было прежних ярких оргастических ощущений, иногда эрекция прекращалась до наступления эякуляции. Стал интересоваться средствами, восстанавливающими половую силу. Узнал, что таким веществом является гашиш. Арестован при первой попытке купить наркотик.

Среднего роста, хорошо сложен. Патологии внутренних органов нет. Половые органы развиты хорошо, мошонка пигментирована, оволосение лобка по мужскому типу.

Легкий тремор век и пальцев рук. В позе Ромберга устойчив. Дермографизм красный, стойкий. Повышенная игра вазомоторов, усилена потливость.

Сознание ясное. Считает себя нервнобольным. К проявлениям заболевания относит расстройства сна, снижение работоспособности, потерю «половой силы», навязчивые мысли о своей неполноценности. Считает, что милиция поступила с ним несправедливо, так как он не знал, что покупка гашиша уголовно наказуема. Просит учесть, что хотел купить гашиш для «срочного лечения от нервов и других расстройств». В целом доволен, что оказался на обследовании; постепенно подробно рассказал свой сексуальный анамнез. Интересуется, действительно ли гашиш мог помочь ему от половой слабости. Был огорчен отрицательным ответом. Внимательно выслушал утверждения врача, что от своего полового расстройства он легко мог бы вылечиться у сексопатолога.

Продуктивных психопатологических симптомов нет. Эмоционально несколько поверхностен. Суждения достаточно логичны и последовательны, но обнаруживаются довольно ограниченный круг интересов, сексуальная акцентуированность, инфантильность при рассуждениях на серьезные темы. В целом отношение к своему состоянию и сложившейся ситуации достаточно критическое. Особой озабоченности в связи с предстоящим судом не проявляет. Надеется, что врачи установят у него нервное заболевание, правильно объяснят суду мотивы его поступка, и он сумеет оправдаться.

Заключение: вменяем. Диагноз: невротическое состояние.

Преморбидно, до первой психической травмы, во время полового сношения, К. был и психически, и в сексуальном плане здоров. Из его характерологических особенностей обращает на себя внимание имевшаяся в детские и юношеские годы склонность к навязчивым эротическим фантазиям во время мастурбаций и акцентуированный интерес к сексуальности. Одновременно обращают на себя внимание черты инфантилизма, недоразвитости морально-нравственных качеств, отсутствие глубоких чувств в отношениях с женщинами. Об имевшихся у К. достаточно высоких показателях сексуальной конституции свидетельствуют рано пробудившаяся эротичность, мастурбации с 11 лет, высокое либидо, способность к частым половым эксцессам и сама сексуальная акцентированность личности.

Началом невроза следует считать сексуальную неудачу, связанную с непроизвольным воспоминанием о травмирующей ситуации. Уже при следующей попытке половой близости опасение неудачи сделало половой акт невозможным.

Невротические расстройства достигли апогея в результате ятрогении, причиненной популярной литературой (пагубное влияние онанизма, развитие половой слабости вследствие гонореи, признаки импотенции). Высокая личностная зависимость сексуальности, установки на сексуальные «рекорды» при «осознании» наступившей импотенции повергли больного в панику. Дополнительные психотравмирующие обстоятельства были связаны с академической задолженностью (снижение работоспособности, обусловленное невротическим состоянием). На этом фоне половая активность фактически редуцируется, если сравнивать прежний стереотип гетеросексуальных эксцессов с переходом на мало удовлетворяющие мастурбации. Следует отметить, что половая слабость проявилась не только в потере либидо, потенции, но и в слабости эрекции, утрате оргастичности при мастурбациях с навязчивыми мыслями о наступившей импотенции. Больной активно ищет лечения, и некритически воспринятое им представление об исцеляющем половую слабость действии гашиша привело его к противоправному деянию.

Характерные жалобы больного достаточно аргументируют диагноз невроза, а психическая сохранность при понимании противоправности и наказуемости инкриминируемого деяния и способность корригировать поведение обусловливают вменяемость.

При неврозах больные практически всегда вменяемы из-за отсутствия юридического критерия невменяемости. Это дало основание Н.И. Фелинской утверждать, что неврозы имеют значительно меньшее судебно-психиатрическое значение, чем реактивные психозы. Однако при психотических психогенных расстройствах, особенно острых, не бывает таких нарушений сексуального поведения, которые вызывают дифференциально-диагностические затруднения или сочетаются с общественно опасными действиями. Вместе с тем нарушения сексуального поведения при неврозах часто заставляют судебных психиатров проводить дифференциальную диагностику с инициальными проявлениями шизофрении, последствиями органического поражения головного мозга и другими заболеваниями, не исключающими экскульпации. Не все в расстройствах сексуального поведения больных неврозом можно понять с личностно-психологической точки зрения, многие проявления невроза могут казаться нелепыми, поскольку далеко не всегда известны личностно значимые «участки социальной сферы деятельности». Это очень часто делает поведение невротика «непонятным и беспричинным, так же как непонятным казалось бы нам поведение теннисиста на площадке, если бы его противник и мяч стали для нас невидимыми». Такая «нелепость», однако, нe свидетельствует о психозе и не является аргументом в пользу невменяемости.

Психотические состояния психогенного происхождения обычно наблюдаются после ареста, и говорить в этой связи о нарушениях сексуального поведения лиц, находящихся в тюрьме или психиатрической больнице, просто не приходится. Однако нельзя не отметить случаи ежедневной, по нескольку раз в сутки, мастурбации (как правило, без эякуляций) у находящихся в реактивном психозе лиц, ожидающих высшей меры наказания. Г.С. Васильченко считает такую мастурбацию вторичным симптомом основного болезненного состояния.

Своеобразной разновидностью психогенных расстройств, сказывающейся на сексуальном поведении и сопряженной с судебно-психиатрическими проблемами, является психическая патология, иногда возникающая у женщин, потерпевших при сексуальных преступлениях. На клиническую сторону экспертизы потерпевших долгое время незаслуженно не обращали внимания, и лишь в последние годы в связи с увеличением числа экспертиз такого рода эта тема нашла отражение в работах сотрудников ВНИИ общей и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

Судебно-психиатрическую экспертизу как потерпевшие обычно проходят девочки младшего и среднего школьного возраста, девушки, молодые женщины, ставшие жертвами сексуального посягательства. Чаще всего это изнасилование, реже — развратные действия или совершение половых актов с использованием беспомощного состояния потерпевшей (тяжелое алкогольное опьянение). Перечисленные противоправные действия глубоко травмируют психику и наносят моральный ущерб не только самим потерпевшим, но и их близким. У потерпевших возможны как немедленная тяжелая реакция с суицидальными тенденциями или стойким психогенным отвращением к половой близости и последующим развитием вагинизма, так и первоначально недостаточное осмысление физической и морально-нравственной стороны причиненного ущерба и отсроченное до замужества возникновение невротических состояний. Данная психогения влияет и на формирование экспектаций женщины в отношении мужчины как полового партнера, может быть источником стойких извращений сексуального поведения, в том числе и лесби анства. Своеобразие состояний лиц, перенесших такого рода психогенные воздействия, дало основание В. Берджесс и Л. Гольмстром выделить специфический синдром «травмы изнасилования» с эмоциональными расстройствами, страхами, невротическими проявлениями.

Как правило, к моменту обследования психическое состояние потерпевшей определяется реакцией не только на сексуальное насилие, но и на психотравмирующие обстоятельства, возникающие в процессе следствия, которое нередко затягивается на несколько месяцев. Потерпевшие обычно проходят процедуру допросов, очных ставок, в ходе которых многократно уточняются обстоятельства правонарушения, обвиняемые отрицают или извращают обличающие их факты, стараясь представить потерпевшую в невыгодном свете. Возникающие у потерпевших психогенные расстройства требуют психотерапевтического воздействия с момента их выявления, а сама судебно-психиатрическая экспертиза не должна стать дополнительным психотравмирующим фактором.

Эксперт должен не только правильно ответить на вопрос суда о психическом состоянии потерпевшей, но и проявить заботу о ее психическом и сексуальном здоровье в будущем.

М.С. Литвинцева, О.В. Парфентьева, Л.А. Яхимович рассмотрели деонтологический аспект судебно-психиатрического освидетельствования потерпевших. Диагностика ситуационно обусловленных невротических расстройств у потерпевшей обязывает врача-эксперта обсудить возможность потерпевшей участвовать в судебном процессе. Эксперт принимает решение преимущественно с клинических позиций (длительность, выраженность невротических проявлений, склонность к рецидивам и обострениям) и учитывает личностно-психологические установки и отношение потерпевшей к предстоящему судебному процессу. Невротические проявления целесообразно рассматривать как противопоказание к участию в судебном заседании, особенно если сама потерпевшая негативно относится к предстоящему судебному разбирательству. В некоторых подобных случаях врачебный долг обязывает эксперта рекомендовать прекратить следственно-судебные действия в отношении потерпевшей и направить ее на лечение. Следует добавить, что судебно-психиатрическая экспертиза потерпевших с возникшими психогенными расстройствами должна сочетаться с психотерапевтической работой, направленной на сглаживание последствий психической травмы.

Психопатии (аномалии характера, патологические характеры), так же как и неврозы, относятся к так называемой пограничной психиатрии. До сих пор существуют весьма противоречивые клинические и патогенетические оценки психопатий, отсутствует общепринятая классификация их, нет четких критериев для дифференцировки аномалий характера и крайних вариантов нормы. Конечно, это затрудняет оценку распространенности психопатий, выяснение их связи с половыми расстройствами и их роли в нарушениях сексуального поведения.

В советской психиатрии утвердились концепции П.Б. Ганнушкина о клинике, статике и динамике психопатий; значительный вклад в изучение динамики психопатий внес О.В. Кербиков.

Основные положения сводятся к следующему: а) психопатический склад личности представляет собой постоянное, врожденное свойство индивидуума, хотя психопатические особенности могут претерпевать известное видоизменение в течение жизни, т.е. усиливаться или развиваться в определенном направлении; б) патологические свойства личности тотальны, определяют всю психическую структуру; в) патологические изменения выражены настолько значительно, что являются препятствием к полноценной (безболезненной как для самой личности, так и для окружающих) социальной адаптации.

Исследования Г. Ваиллант и Дж. Перри показали, что в зависимости от критериев диагностики среди взрослого населения психопатии составляют 5-15%. По данным О.В. Кербикова, среди больных, состоящих на учете в психоневрологическом диспансере и поступающих в психиатрические больницы, страдающие психопатией составляют около 5%. Среди проходящих судебно-психиатрическую экспертизу психопатических личностей значительно больше. По данным И.Н. Бобровой, А.Р. Мохонько, среди вменяемых психопаты составляют 13,1%, среди невменяемых — 2% общего числа направленных на судебно-психиатрическую экспертизу для определения вменяемости.

В.В. Гульдан, обследовав 480 психопатических лиц, проходивших судебно-психиатрическую экспертизу и судебную психолого-психиатрическую экспертизу в связи с различными противоправными действиями, у 7% установил сексуальные правонарушения. Однако это определялось лишь по так называемым сексуальным статьям, а не по всем общественно опасным деяниям, сопряженным с сексуально неправильным поведением. Следовательно, полученные данные не охватывают весь объем криминогенности половых расстройств.

Как отмечает Г.С. Васильченко, психопатии предрасполагают к сексуальным расстройствам так же часто, как и выступают в роли структурного центра всей сексопатологической констелляции (сопутствующий синдром — 4,9%, стержневой — 4,7%).

Наряду с другими формами (типами, вариантами) психопатий ряд авторов выделяли специальную группу сексуальных психопатов, другие описывали половые расстройства (главным образом расстройства сексуального влечения) в рамках иных форм психопатий, но можно с уверенностью сказать, что нарушения сексуального поведения, обусловленные дисгармонией всей личности, возможны при всех вариантах психопатий.

В основе нарушений сексуального поведения у психопатических личностей наряду с общей психической дисгармонией значительное место занимает расстройство полового влечения. В трактовке этиологии и патогенеза сексуальных перверсий получили широкое распространение конституционально-генетические, эволюционные, эндокринные, психоаналитические, условно-рефлекторные, а также комбинированные концепции, которые в последние годы получают все большее признание.

Собственно сексуальная психопатия представлена лицами с патологической фиксацией внимания и концентрацией интересов на сексуальных отношениях (эротомания) и склонностью к извращениям в сексуальной жизни — наиболее сложным и дискуссионным вопросом, влекущим за собой ряд серьезных социальных последствий (в частности, экспертное судебно-психиатрическое заключение о вменяемости или невменяемости), остается понимание и дифференцировка истинных перверсий и псевдоперверсий.

При истинных перверсиях извращенное половое поведение является единственным источником сексуального удовлетворения. Псевдоперверсии в большинстве случаев нельзя отнести к конституционально патологическим половым извращениям (псевдоперверсии обычно бывают «компенсаторными», возникают при невозможности удовлетворить сексуальное влечение естественным путем и исчезают при устранении препятствий к нормальной половой жизни). А.М. Свядощ различает половые извращения (перверсии) и половые отклонения (девиации). Перверсии как нарушение направленности полового влечения или его удовлетворения свидетельствуют о патологии, а девиация рассматривается как неболезненное состояние, хотя и характеризуется отклонением от общепринятых норм полового поведения.

В.М. Маслов, И.А. Ботнева, Г.С. Васильченко считают истинные парафилии (перверсии) проявлением второй фазы формирования патологического влечения (научение и закрепление установки). Проявлениями первой фазы (выработки установки) служат перверсные (парафилические) тенденции — деформирующие либидо установки, проявляющиеся в мечтах и фантазиях, но по тем или иным причинам не реализуемые. Наряду с психопатическими половыми извращениями авторы выделяют перверсные (парафилические) элементы — легкие девиации полового влечения, свойственные нормальной сексуальности и играющие роль дополнительных, второстепенных аксессуаров.

Феноменология перверсий очень разнообразна. Начиная с работ Крафт-Эбинга, половые извращения принято подразделять на извращения с нарушением направленности полового влечения и извращения с нарушением способа полового удовлетворения. Такое разграничение весьма относительно, так как нередко сочетаются оба вида перверсий или они сменяют друг друга.

В контексте данной монографии рациональнее все половые извращения у психопатических личностей разделить по признакам уголовной наказуемости: извращения, при которых предусмотрено наказание за сами сексуальные действия; извращения, при которых нарушения сексуального поведения квалифицируются по статьям, не содержащим упоминаний о половых действиях; половые извращения, не содержащие в себе признаков уголовно наказуемого действия. Однако мужеложство непосредственно наказывается по соответствующей статье Уголовного кодекса, а женский гомосексуализм (лесбийская любовь, трибадия), имеющий распространенность от 1 до 3%, уголовно не наказуем.

Из всех видов расстройств сексуального влечения у психопатических личностей судебный эксперт-психиатр чаще встречается с мужской гомосексуальностью, хотя такие расстройства сексуального влечения у женщин тоже встречаются (в связи с драками, нанесением телесных повреждений и даже убийствами на почве ревности у лесбиянок).

Р. Крафт-Эбинг различал следующие типы гомосексуализма: 1) так называемый психический гермафродизм — склонность к другому полу до некоторой степени сохраняется и половые сношения с субъектами другого пола возможны; 2) половое влечение только к лицам своего пола, но склад душевной жизни в остальном сохраняется у мужчин мужской, у женщин — женский; 3) половое влечение исключительно к лицам своего пола и наряду с этим изменен и психический склад: мужчины перенимают привычки, а иногда и одежду женщин, женщины следуют привычкам мужчин; 4) случаи гормональной патологии, при которой извращение чувственности и поведения сочетаются с физическими признаками противоположного пола: у мужчин — широкий таз, женское лицо и высокий голос, отсутствие усов и бороды, у женщин — усы, борода, низкий голос, узкий таз.

Гомосексуалисты бывают активными и пассивными. Гомосексуальные отношения, ведущие к половому удовлетворению, очень разнообразны — взаимная мастурбация, орально-генитальная практика, педерастия и др. Среди гомосексуализма со специальным выбором объекта различают педофилию (половое влечение к малолетним), эфебофилию (любовь к юношам), корофилию (влечение к девочкам-подросткам), геронтофилию (половое влечение к старикам). Гомосексуализм нередко сочетается с другими перверсиями: трансвестизмом, садизмом, мазохизмом.

После гомосексуализма в практике судебных психиатров наиболее часто встречаются случаи эксгибиционизма (половое удовлетворение при обнажении гениталий). Хотя эксгибиционизм обычно наблюдается у мужчин, он одинаково наказуем у мужчин и женщин и рассматривается как хулиганское действие, грубо нарушающее общественный порядок и выражающее явное неуважение к обществу. Эксгибиционисты выбирают обычно малолюдные места (парки, малонаселенные кварталы) или такое время, когда не ожидается большого скопления людей, и внезапно обнажают свои половые органы, иногда мастурбируя при этом. Наибольшее удовлетворение вызывают испуг, стыд или иные (даже любопытство) реакции «зрителей». Акты эксгибиционизма бывают импульсивными, и их судебно-психиатрическая оценка неоднозначна. В своеобразных случаях мазохистского эксгибиционизма удовлетворение наступает от возмущения свидетелей, от осуждения и даже побоев.

Расстройство полового влечения в форме фетишизма обусловливает нарушения поведения, квалифицируемые как хулиганство, кража и даже разбой. При фетишизме сексуальным объектом служит не женщина, а отдельные предметы женской одежды, как правило, уже находившиеся в пользовании (с запахом, потертостями и другими следами соприкосновения с женским телом). В других случаях, по мнению ряда авторов, фетишем становятся определенные части тела (половые органы, молочные железы, ноги и др.). Понятно, что уголовно наказуем не сам фетишизм, а кражи и насильственное изъятие объектов (предметов) фетишизма.

Всегда наказуема некрофилия (половое влечение к трупам). Она преследуется как осквернение могилы. Иногда специально совершается убийство, чтобы иметь половое сношение с трупом.

Среди половых извращений особое место занимают садизм и мазохизм; садизм может быть сопряжен с нанесением телесных повреждений (от истязаний до убийства).

Садизм (активная алголагния, эротический тиранизм) — извращение, при котором сексуальное удовлетворение достигается при причинении страдания партнеру. Диапазон садистических актов очень велик: от упреков и словесной тирании до тирании физической — нанесения телесных повреждений и даже убийств из сладострастных побуждений. Психопатические личности, совершившие для удовлетворения извращенного полового влечения преступления против жизни, здоровья, свободы и достоинства личности, привлекаются к уголовной ответственности.

При мазохизме (пассивная алголагния) половое удовлетворение достигается унижением и даже истязанием со стороны сексуального партнера. Мазохизм часто сочетается с садизмом (садомазохизм). И садизм, и мазохизм бывают как гомо-, так и гетеросексуальными. Сама по себе реализация полового влечения в форме мазохизма не содержит состава преступления, но привлечение к роли активного партнера несовершеннолетних преследуется как половое сношение с лицом, не достигшим половой зрелости, или развратные действия. В случаях гомосексуального садомазохизма возможно уголовное преследование за мужеложство. В качестве разновидностей мазохизма описывают: флагеллантизм (удовольствие от самобичевания), пикацизм (стремление пачкаться мочой, калом, выделениями из половых органов сексуального партнера), уролагния (возбуждение наступает при обливании собственной или чужой мочой, прикосновении к ней, ее питье), сервилизм (половое удовлетворение от подчиненной роли, от прислуживания) и др. Эти виды перверсного полового поведения могут лишь в особых обстоятельствах расцениваться как хулиганские действия.

Визионизм (вуайеризм, миксоскоппя, скопофилия) выражается в сексуальном возбуждении при подглядывании за обнаженными людьми или за половым актом. При этом виде нарушения сексуального поведения психопатические личности могут привлекаться к ответственности за хулиганство.

Фроттаж — извращение, при котором сексуальное удовлетворение достигается при трении о чужую одежду и прижимании (в толпе, в транспорте и т.п.) к лицам противоположного пола. Это нарушение полового поведения также может быть квалифицировано как хулиганство. При зоофилии (скотоложство, содомия, зооэрастия, бестиализм) — половом влечении к животным — половой акт оскорбляет достоинство граждан и может квалифицироваться как хулиганство.

С уголовной ответственностью не связаны плюрализм (триолизм) — совершение полового акта в присутствии нескольких лиц; пигмалионизм — возникновение полового возбуждения при созерцании статуй, картин с изображением обнаженных тел, порнографических открыток; нарциссизм (аутофилия, аутоэротизм) — половое влечение к собственному телу, сексуальное возбуждение при созерцании собственного обнаженного тела или его отражения в зеркале, или при рассматривании своих фотографий, особенно с эрегированным половым членом; трансвестизм (эонизм) — особая форма фетишизма, сексуальное возбуждение при переодевании в одежду лиц противоположного пола. Трансвестизм может переходить в транссексуализм — стремление приобрести и физические признаки противоположного пола. Этот вид нарушения полового влечения также не встречается в судебно-психиатрической практике.

Не является уголовно наказуемой инцестофилия (половое влечение к кровным родственникам), но это действие имеет другие регламентации, в частности, предусмотренные Кодексом о семье и браке.

При судебно-психиатрической экспертной оценке перверсий у психопатических личностей необходимо прежде всего уточнить соотношение социальных и биологических детерминант в возникновении, развитии, стабилизации и динамике парафилий.

Сексопатология еще далека от полного понимания этиологии и патогенеза парафилий. Преодоление дихотомического деления парафилий на «врожденные» и «приобретенные» стало продуктивным, поскольку искаженные психосексуальные ориентации формируются в постнатальном онтогенезе и определяются тесным взаимодействием социально-психологических факторов и патологически измененной (нередко уже в пренатальном периоде) почвы.

Во Всесоюзном центре по вопросам сексопатологии сформулирована дизонтогенетическая концепция, которая рассматривает перверсии как результат нарушений индивидуального психосексуального развития в постнатальном онтогенезе и объединяет большинство упомянутых теорий. Согласно этой концепции, парафилии формируются вследствие гипертрофии и закрепления отдельных проявлений психосексуального развития, свойственных его ранним этапам. Это не просто реликтовые, а претерпевшие изменения в процессе онтогенеза и включившиеся в половое влечение незрелые формы поведения детей и подростков. Фоном, способствующим становлению перверсий и определяющим их выраженность, а в ряде случаев и клиническую картину, служат различные варианты психосексуального дизонтогенеза — нарушение сроков и темпов становления сексуальности и искажение полоролевого поведения.

При ретардациях психосексуального развития формирование перверсий длится многие годы, их становление обычно задерживается на фоне выработки установки. Они поверхностны, не затрагивают ядро личности, долго не реализуются. В одних случаях парафилии так и существуют в форме только перверсных тенденций и элементов, в других они становятся истинными перверсиями, хотя и остаются факультативными, сочетаясь с нормальным либидо. При становлении перверсий на фоне ретардации психосексуального развития без адекватной реализации либидо особенно значительны роль микросоциальной среды, растление и совращение.

При формировании перверсий на фоне преждевременного психосоциального развития психосексуальные ориентации перемещаются на более ранние возрастные периоды (допубертатный) и искажают сексуальные проявления, свойственные возрасту. Изучая на судебно-психиатрическом материале сексуальные перверсии в клинике психопатий, В.В. Мохов отметил, что при раннем пробуждении сексуальности внимание фиксируется исключительно на сексуальных интересах. Парциальный инфантилизм в форме особой выраженности ориентировочного поведения приводит к повышенной чувствительности к неадекватным эротическим раздражителям. Для начала формирования перверсий может быть достаточно случайного раздражителя, вызвавшего сексуальное возбуждение. Свойственная детям недифференцированность полового влечения приводит к тому, что любой сильный эротический раздражитель и любая форма, в которой впервые было удовлетворено сексуальное возбуждение, становятся приемлемыми для последующих перверсных актов. Развивается своеобразный инфантильный стереотип реагирования на извращенные эротические раздражители. Со временем его механизм отрабатывается и становится однотипным. Эротические раздражители, довольно разнообразные, вызывают у психопатических личностей одинаковую реакцию, которая завершается каким-нибудь одним видом извращенного сексуального акта. «Расцвечивание» синдрома сексуальных извращений совпадает с пубертатным возрастом. В основе развития и усложнения сексуальных перверсий у психопатических личностей лежит наряду со слабостью волевых задержек стремление к новым впечатлениям, а также к беспрерывной смене способов удовлетворения извращенного полового влечения. Кроме того, сексуальные извращения в большинстве случаев развиваются и усложняются тогда, когда уже начинает складываться клинически очерченная психопатическая структура личности с выраженными эмоционально-волевыми нарушениями. В дальнейшем наряду с существующей перверсией появляются новые варианты парафилий, формируется синдром сексуальных перверсий.

На формирование перверсий накладывают отпечаток нарушения полоролевого поведения, они определяют возникновение садизма и мазохизма, обусловливают роль в гомосексуальных контактах (мужскую, так называемую активную, или женскую — пассивную).

Пониманию формирования садизма и мазохизма способствует гиперролевое поведение — чрезмерная акцентуация некоторых особенностей половой роли. В формировании гиперролевого поведения определенное значение придают процессу половой дифференцировки мозга, но ее нарушения являются лишь фоном, на котором формируется гиперролевое поведение. Гораздо большее значение имеют прививаемые нормы микросоциальной среды, особенно распространенные высокие требования к маскулинному поведению. Гипермаскулинному поведению созвучны гипертимные, неустойчивые и в какой-то степени истерические формы психопатии, а гиперфемининному — инфантильно-зависимые, астено-невротические, психастенические, сенситивные и те же истерические.

Формирование садизма у лиц мужского пола и мазохизма у женщин начинается с ранних этапов онтогенеза. По мнению Г.С. Васильченко, отсутствие с раннего детства тактильного и эмоционального контакта с матерью или другим лицом, ухаживающим за ребенком, к которому в норме должна возникать первая привязанность, приводит к агрессивному поведению детей. Элементы садизма, возникающие уже в первые годы жизни, обычно выходят в последующем за рамки нормального поведения, и на их основе формируются сексуальные перверсии. Даже скорригированная воспитанием агрессивность может включаться в структуру полового влечения в подростковом и юношеском возрасте, особенно если нормальная реализация сексуального влечения затруднена и заменяется фантазированием. У этих детей возможен и другой вариант патогенеза парафилии: при становлении психопатии вследствие дизонтогенеза формирование полового влечения перемещается на более ранние сроки, и половое влечение реализуется в агрессивном садистическом сексуальном поведении с половым удовлетворением только при унижении партнерши или жестоком обращении с ней, иногда до ее умерщвления с максимальным возбуждением при виде ее агонии.

Мазохистические парафилии у женщин как извращенное проявление гиперфемининного поведения обычно формируются так же, как патологическое гиперролевое поведение у мужчин, приводящее к садизму. Женщины с патологическим гиперфемининным поведением не могут получить острого и полного сексуального удовлетворения без унижения и физических страданий, доставляемых сексуальным партнером. В случаях трансформации половой роли гиперролевое поведение гораздо чаще ведет к патологическим, перверсным тенденциям: у женщин к садизму, у мужчин к мазохизму. При патологическом гиперролевом поведении в виде садизма или мазохизма прогноз неблагоприятен, эти перверсии имеют тенденцию к усложнению и прогрессированию.

В целом те или иные варианты парафилий могут наблюдаться у психопатических личностей, относимых к разным клиническим вариантам. Следует согласиться с мнением многих авторов о неоправданности выделения особой группы сексуальных психопатов (по нашему мнению, говорить о самостоятельности половой психопатии можно лишь тогда, когда половое извращение выступает как моносиндром без иных расстройств психопатического круга). Типологические особенности психопатических личностей определяют предпочтительный набор перверсий и обусловливают специфическую окраску нарушений сексуального поведения.

При шизоидной психопатии отмечаются дисгармоничность, парадоксальность как внешнего облика и стиля поведения, так и эмоциональной жизни и психической деятельности в целом. Замкнутость и скрытность шизоидов обусловлены не столько их робостью или мнительностью, сколько отсутствием внутренней потребности в общении. Это затрудняет гетеросексуальные контакты, вступление в брак. Они обычно совершенно равнодушны к нуждам практической жизни, обыденным интересам, потребностям семьи. Среди шизоидных психопатов выделяются две полярные структуры, различающиеся по так называемой психэстетической пропорции по Кречмеру: сенситивные шизоиды — мимозоподобные, гиперэстетические с преобладанием астенического аффекта и экспансивные шизоиды — холодные, иногда даже эмоционально тупые личности с преобладанием стенического аффекта.

Отмеченные психопатические черты шизоидов прослеживаются и в сексуальной жизни. Внешняя «асексуальность» и кажущееся презрение к вопросам пола обычно сочетаются с упорной мастурбацией и богатыми эротическими фантазиями, легко включающими перверсные элементы. Шизоидные подростки, болезненно чувствительные в компании, не способные на ухаживания и флирт, не умеющие добиться сексуальной близости в адекватной ситуации, могут неожиданно обнаружить сексуальную активность в самых грубых формах (часами ожидать, чтобы увидеть обнаженные половые органы, мастурбировать перед чужими окнами и т.п. Шизоидные психопаты глубоко таят сексуальные переживания, не склонны раскрывать мотивы своих сексуальных действий, и поэтому нарушения их сексуального поведения могут выглядеть импульсивными, психологически непонятными, нелепыми и обусловить в связи с этим судебно-психиатрическую экспертизу. Среди сопряженных с нарушениями сексуального поведения общественно опасных деяний у шизоидов бывают не только уголовно наказуемые перверсии, но и убийства, совершенные самым изощренным способом.

Психастенический и астенический типы психопатии при определенных различиях имеют много общего, что дало основание некоторым психиатрам объединить их в одну группу — тормозимых психопатов.

У психопатических личностей астенического круга почти всегда отсутствует ощущение физического тонуса. Вялость, быстрая утомляемость способствуют чувству собственной сексуальной неполноценности. Астенические психопаты неизменно застенчивы, чрезвычайно уязвимы, ранимы. Они болезненно реагируют на грубость и бестактность окружающих, плохо привыкают к новой обстановке, легко смущаются. Самооценка понижена, они постоянно недовольны собой. Однако, несмотря на робость, нерешительность, склонность сомневаться во всех своих поступках и действиях, астенические психопаты иногда могут проявить выраженную агрессивность.

Психастенический патологический характер проявляется в постоянном самоконтроле, самонаблюдении, множестве ненужных задержек, в склонности к бесплодному, навязчивому мудрствованию. Эти лица не ощущают полноты жизни, чувств, постоянно обдумывают свои поступки, сомневаются в их правильности. Они склонны к навязчивым состояниям, но к ним сохраняется критическое отношение. Так же как и астеники, психастенические личности плохо переносят нарушения привычного жизненного стереотипа, легко теряются, у них быстро возникают и нарастают тревога, беспокойство относительно того, что они не справятся с новыми жизненными условиями.

Как астенические, так и психастенические психопаты особо привержены к морально-этическим нормам, к «правилам» сексуального поведения. Их больно ранят любые проявления грубости и цинизма. Считая себя в целом «неполноценными», они низко оценивают и свои сексуальные способности. Каждый сексуальный срыв для них превращается в трагедию. Наиболее частым поводом к угрызению совести у них служит мастурбация, «вред», который сильно преувеличивается. Робость и застенчивость у тормозимых психопатов мешают им вступить в половые отношения с представителями противоположного пола и сексуальное влечение приобретает перверсную форму (нарциссизм с мастурбацией, вуайеризм, пигмалионизм, склонность к гомосексуализму).

Сексуальные извращения становятся сильным психотравмирующим фактором для тормозимых психопатов. Они постоянно находятся во власти своих переживаний, в страхе, что окружающие могут узнать об их «сексуальной несостоятельности». Содержание подобных переживаний, как правило, отражает не столько реальные травмирующие моменты, сколько обостренное и зафиксированное чувство собственной неполноценности. Как отмечает этот же автор, психопатические личности тормозимого круга в стремлении удовлетворить свои извращенные наклонности нередко постепенно становятся требовательными, агрессивными. В дальнейшем эти формы реагирования у них закреплялись и становились однотипными. Подобная трансформация психопатических черт накладывает соответствующий отпечаток и на динамику синдрома сексуальных перверсий. В его структуре появляются новые виды извращений, ранее не свойственные тормозимым психопатам (эксгибиционизм, садизм). Кроме того, с «расцвечиванием» и усложнением структуры перверсий все более утрачиваются интерес и влечение к нормальной сексуальной жизни, нарастает дезадаптация, появляется склонность к асоциальным поступкам и сексуальным правонарушениям.

Психопатических личностей аффективного типа отличают синтонность, способность легко найти себе место в обществе, уловить настроение окружающих. Они легко проявляют свои чувства, их эмоции естественны и понятны другим, несмотря на то что основная особенность психопатических личностей аффективного типа заключается в эмоциональной лабильности, неустойчивости настроения. В зависимости от преобладающего аффекта среди психопатических личностей аффективного круга выделяют два полярных варианта: дистимический и гипертимический. Дистимики («прирожденные пессимисты», по П.Б. Ганнушкину) редко находят повод для веселья, даже успех не вселяет в них надежду, они замечают преимущественно теневые стороны жизни. На всякое несчастье они реагируют тяжелее других и в любой неудаче винят прежде всего себя. Такая самооценка препятствует активному поиску гетеросексуального партнера. Они избегают вступления в брак и находят удовлетворение в перверсиях, не требующих полового партнера.

В отличие от дистимиков гипертимики отличаются повышенным самочувствием, приподнятым настроением. Они легко устанавливают гетеросексуальные связи, влюбчивы. Чрезмерная самоуверенность, стремление к лидерству, жажда удовольствий, большая активность при повышенной сексуальности могут приводить гипертимических психопатов к половым эксцессам, в том числе и уголовно наказуемым (с несовершеннолетними). Гипертимические психопаты нередко злоупотребляют алкоголем, опьянение делает их не только сексуально агрессивными, но и сексуально неразборчивыми, что может вести к насильственному принуждению половых партнеров и распространению венерических заболеваний.

Психопатическим личностям возбудимого (эпилептоидного) типа свойственна необыкновенно сильная эмоциональная возбудимость. Начальные проявления этой психопатии обнаруживаются еще в дошкольном возрасте. Дети часто кричат, легко озлобляются, любые ограничения, запреты и наказания вызывают у них бурные реакции протеста со злобностью и агрессией. Сформировавшаяся психопатия возбудимого типа сопровождается приступами гнева, ярости, аффективными разрядами по любому, даже незначительному поводу, иногда с аффективно суженным сознанием и резким двигательным возбуждением. В запальчивости (особенно легко возникающей в состоянии алкогольного опьянения) возбудимые психопаты способны совершать необдуманные, порой опасные, действия.

Среди них нередко встречаются лица с расторможенностью влечений, склонные к перверсиям и сексуальным эксцессам. Сексуальные отношения возбудимых психопатов обычно сопровождаются ревностью. Измен (как действительных, так и мнимых) они не прощают и даже флирт считают предательством, за которое могут «наказать» в брутальной форме. Половое влечение возбудимых (эпилептоидных) психопатов очень тесно сопряжено с повышенной готовностью к различным перверсиям. Жестокость и цинизм этих психопатических личностей особо ярко проявляются в эксгибиционизме, садизме, педофилии, инцесте.

Из-за своих извращенных наклонностей им приходится вступать в конфликты в семье, а нередко и на работе; особенно часто у них происходят столкновения с правоохранительными органами. В отдельных случаях частая психогенная травматизация (из-за перверсий) с последующими реакциями на нее приводит к трансформации основного психопатического синдрома. Таким образом, «эксплозивный» синдром постепенно теряет остроту и одновременно появляются и нарастают астенические или истерические черты.

Неустойчивый тип психопатии облигатным свойством имеет слабость высших форм волевой деятельности, повышенную внушаемость, податливость всяким внешним влияниям и непостоянство, сочетающееся с неспособностью к целеустремленной деятельности. Такие люди живут одним днем, не имея серьезных планов, не задумываясь о будущем. Основной целью их жизни бывают новые впечатления и развлечения; здесь они упорно отстаивают свои права, хотя в поисках удовольствий и развлечений также не обнаруживают постоянства. Стремление наслаждаться радостями жизни сочетается с нетерпимостью к каким-либо регламентациям легкомысленного образа жизни, что постепенно приводит их к уголовно наказуемому поведению.

Все это уже с подросткового возраста определяет направленность сексуальных реакций. Участие в асоциальных группах и пренебрежение общепринятыми морально-этическими нормами ускоряют приобретение сексуального опыта и обусловливают знакомство с девиантными формами половой активности. Наиболее редуцирована платоническая составляющая либидо и вследствие этого романтическая влюбленность проходит мимо них. В дальнейшем они также не способны на искреннюю, глубокую любовь и на настоящую дружбу. Их интимные отношения — скорее игра в секс, причем игра на грани дозволенного с соскальзываниями в перверсии от скуки.

Истерический тип психопатии характеризуют эгоцентризм, ненасытная жажда внимания к своей особе, внушаемость, лживость, фантазирование, повышенная и демонстративная эмоциональность, которая в действительности оборачивается неспособностью к глубоким и искренним чувствам, склонность к рисовке и позерству. Истерические личности не ощущают границы между продукцией собственного воображения и действительностью. Останавливаясь на этом свойстве, П.Б. Ганнушкин подчеркивал, что реальный мир для человека с истерической психикой приобретает своеобразные, причудливые очертания; объективный критерий для нero утрачен, что часто дает повод окружающим обвинять такого человека в лучшем случае во лжи и притворстве. В связи с этим следует помнить о способности истериков, особенно женщин, к оговорам и самооговорам.

Как подчеркнул К. Ясперс, одним из основных свойств истериков является стремление казаться более значительными, чем на самом деле, и переживать больше, чем они в состоянии пережить. Эти свойства истерических психопатов целиком проявляются в половом поведении. Либидо у них не отличается ни силой, ни напряжением, ни стойкостью, а в сексуальных проявлениях много театрального, недостоверного.

Подростки мужского пола предпочитают разыгрывать молчаливо-многозначительную таинственность, а девочки, наоборот, склонны широко афишировать как действительные отношения, так и целиком выдуманные связи, изображая из себя распутниц и наслаждаясь ошеломляющим впечатлением.

Способность истерических личностей к яркому, образному и чувственному сексуальному фантазированию обусловливает выраженный полиморфизм синдрома сексуальных перверсий и причудливое «расцвечивание» его компонентов, нередко приобретающих форму своеобразных «сексуальных ритуалов» (строго определенная зафиксировавшаяся смена сексуальных перверсий, доставляющая сексуальное удовлетворение).

Далеко не всегда нарушения сексуального поведения, приводящие к столкновению с законом, у психопатических личностей связаны с перверсиями. Дисгармония всей личности проявляется также в неправильном формировании и искаженной организации полового поведения, в неспособности к корректным обоюдоприемлемым отношениям с сексуальными партнерами. В целом половые нарушения (в узком понимании) занимают небольшое место среди других противоправных деяний психопатических личностей, а главное сами половые извращения далеко не всегда служат основной причиной неправильного сексуального поведения, приводящего к противоправным действиям.

По данным клинико-статистического исследования, у психопатических личностей нарушения сексуального поведения не обязательно обусловлены половыми извращениями, а противоправные деяния, сопряженные с нарушением сексуального поведения, не обязательно приобретают форму, соответствующую статьям о половых правонарушениях.

Обследуемая К., 37 лет, руководитель художественной самодеятельности в клубе, обвиняется в умышленном поджоге.

Отца не помнит, он оставил семью, когда К. было 2,5 года. Мать эксцентричная, трижды выходила замуж (К. от второго брака), воспитанием дочери фактически не занималась, жила в другом городе, приезжала к дочери всегда с многочисленными подарками, ласкала, говорила, что они больше никогда не расстанутся, но вскоре опять уезжала в семью третьего мужа. Воспитанием К. занималась бабка по линии матери — «человек деловой, но черствый».

В детстве была слабым, болезненным ребенком. Тяжело переживала каждое расставание с матерью. К бабке была привязана, любила слушать ее сказки, легко вживалась в судьбы героев, днем разыгрывала сценки из сказок, по ночам плохо спала, боясь разбойников. Переживая страх, находилась как бы в состоянии «оцепенения», боялась пошевелиться.

В школу поступила с опозданием «из-за слабости нервов». Училась неровно, с первых классов участвовала в художественной самодеятельности, «любила роли выразительных героев». В старших классах учиться стало труднее, особенно по математике и физике. Не окончив школу, пошла учиться в педагогический техникум. С удовольствием начала работать учительницей в младших классах, увлеклась экспериментом «игрового преподавания», нашла в этом свое призвание, но вскоре начались конфликты с завучем. На педсовете критики не принимала, считала, что учителя «ретрограды», «косные и тупые»; вскоре ей пришлось уйти из школы.

Менструации с 14 лет, слабоболезненные, регулярные, за 1-2 дня до менструаций всегда портилось настроение, беспричинно плакала. Первый половой акт в 19 лет с учителем физкультуры («была без ума от его фигуры, не скрывала от учителей свою страсть»), но ощутила только отвращение, партнер оказался «грубым и пошлым», не понял «красоты и величия любви».

Поскольку «решительно все» говорили о ее артистическом таланте, решила поступать во ВГИК, но не прошла по конкурсу. В период подготовки в институт и сдачи экзаменов завела много знакомств «в артистическом мире», была устроена на работу руководителем художественной самодеятельности в клуб. Увлеклась работой, для постановки выбирала пьесы, в которых сама могла играть главные роли. Тайно надеялась, что на каком-то просмотре ее заметят и пригласят сниматься в кино. Легко заводила новые знакомства, но не была способна к длительной привязанности и дружбе. «Любила блистать», особенно на сцене. Самой большой радостью в жизни были аплодисменты зрителей, тратила много денег, чтобы устраивать «богемные» вечеринки в свою честь. Лестных высказываний о ее «исключительном таланте», сравнения с известными актрисами, слов об ожидающей впереди «головокружительной славе» было достаточно, чтобы этих льстецов считать лучшими друзьями.

Хотя сама не испытывала полового влечения и была «выше секса», легко поддалась ухаживаниям (по всей видимости, серьезным) одного из таких друзей, женатого и моложе себя на 4 года. Вскоре стала сожительствовать с ним. Встречи всегда обставляла празднично, украшала комнату, покупала шампанское, надевала красивое белье, включала «томительную, душещипательную» музыку. Оргастического удовлетворения не испытывала, в целом «секс был не нужен, но сам антураж» интимных отношений приводил в восторг, особенно если любовник мог оценить «тонкость и изящество души».

Эти отношения продолжались почти 4 года, но К. начала «разочаровываться в интеллекте» возлюбленного, а у того начались неприятности из-за жены. Связь вскоре прекратилась. Вначале даже радовалась этому («могла беззаветно отдаться искусству»), но долго не могла оставаться одна «без близкого друга», который «воспламенял бы к творчеству». Главное было в том, что не хотела выглядеть хуже других без «красивого спутника жизни». Вскоре сама стала проявлять интерес к разведенному мужчине, пыталась заинтриговать его, рассказывая при случае различные выдуманные истории (ее выбрали на главную роль в известном фильме, но она вынуждена была отказаться, оскорбившись непристойными домогательствами режиссера и т.п.). Интимные встречи с новым знакомым также обставляла с «таинственной красотой». Сначала все было хорошо, но как-то сожитель сказал, что в сексе она «ребенок», намекнул на то, что «снаружи много, а внутри пусто».

Такие намеки обеспокоили К. Начала расспрашивать подруг про половую жизнь, узнала, «что нужно мужчинам». При следующих интимных встречах стала имитировать оргазм форсированным дыханием, вскрикиванием и даже царапаньем сожителя. Это его несколько заинтересовало, встречи стали чаще, но не надолго. Пытаясь удержать сожителя, К. разыгрывала из себя все более страстную женщину. По совету осведомленных подруг навязывала орально-генитальные контакты и половые акты в различных изощренных позах, «хотя самой было отвратно».

Однако сожитель все чаще говорил, что у нее «холодная душа и любовь фальшивая». Чтобы доказать «свою безумную любовь», К. решилась на крайность. Она написала «предсмертную» записку, в которой в напыщенных, экзальтированных фразах «прощалась» со своим любовником. Перед его приходом К. оставила записку на видном месте в комнате, а в кухне разложила ворох старых газет и других легко воспламеняющихся предметов, привязала к потолку веревку с петлей, отперла входную дверь и, встав на табуретку с надетой на шею петлей, стала ждать, надеясь, что любовник будет потрясен происшедшим и после спасения ее останется с нею навсегда. Когда К. услышала звук открывающейся двери, она подожгла газеты и затянула на шее петлю. Увидев дым, сожитель бросился на кухню, вынул К. из петли (как оказалось, она сознания не теряла), но пожар они погасить не сумели: сгорела вся квартира К. и ее соседей. На первом допросе К. сразу рассказала причину поджога и суицида.

Среднего роста, выглядит моложе своих лет, правильного телосложения, молочные железы развиты хорошо, оволосение на лобке по женскому типу. Патологии внутренних органов нет. Отмечается повышенная возбудимость вегетативной нервной системы.

В ясном сознании, ориентирована правильно. Считает себя здоровой, намерена выступать в суде, но в целом довольна помещением в больницу, таи как «потрясена» всем случившемся и действительно «хочется в петлю». Называет себя «глубоко несчастной». Во время беседы с врачом волнуется, краснеет, от слез легко переходит то к гневу, то к восторгу. Гротескно жестикулирует, заламывает руки, беспокойно ходит по кабинету. Говорит, что, наконец, «нашла роль своей жизни» и «доведет ее до конца». Требует, чтобы суд состоялся «сегодня же». «Пусть соберутся все, пригласят корреспондентов, пусть приедут с телевидения... Пусть все учатся на моей трагической судьбе. Это кино, это роман — пусть будут писатели и режиссеры и хоть немножко поучатся правде жизни». Успокаивается с трудом, но тут же начинает рыдать («жаль, что не погибла и не сгорела»). Продуктивной психотической симптоматики, а также формальных расстройств интеллектуальной сферы нет.

Заключение: вменяема. Диагноз: истерическая психопатия.

Формированию истерической психопатия в данном случае способствовала и наследственная отягощенность (вероятно, мать К. также отличалась истерическим характером), и неблагоприятные условия воспитания. Истерические черты у К. проявились уже с детства (ночные кошмары с «оцепенением»). Некоторые истерические черты (позерство, экспансивность) способствовали ее увлечению сценой. Окончив педагогический техникум, она нашла новое увлечение, но не понимала, что ее практика «игрового преподавания» не соответствует методическим установкам. Деловую критику приняла с характерной для истериков логикой: все косные и тупицы, она умнее всех.

При правильном в целом сексуальном развитии в первой половой связи по любви сразу проявились дисгармонические особенности личности: афишировала свои интимные отношения, при всей «страстности» от половых актов получала лишь отвращение, ее влекла только внешняя сторона. Непонимание любовником «красоты и величия любви» при фактически негативном отношении К. к сексуальной стороне связи легко привело к разрыву. Свое «счастье» К. нашла в клубной самодеятельности, где ее «Я» всегда было в центре внимания.

В половом отношении К. фригидна. В половую связь она вступила не из-за возникшего эротического чувства, а ради преклонения перед ее «артистическим талантом», ради внешней стороны, «антуража» (шампанское, душещипательная музыка и т.д.) интимных отношений.

После разрыва К. тяготило отсутствие не полового удовлетворения (как такового она его никогда и не получала), а «красивого спутника жизни». Чтобы удержать своего очередного сожителя К. идет на имитацию яркой сексуальности, несмотря на отвращение и отсутствие положительных эмоций. Фактически фригидность, сочетающаяся с ориентацией на внешние аксессуары сожительства, а не на эротическую сторону отношений с мужчинами, обусловила неправильное половое поведение К., постоянную игру в секс без физиологической потребности в нем. Совершенное деяние тесно связано с таким стилем полового поведения К. Попытка имитировать самоубийство фактически была единственным доступным для нее способом удержать очередного «спутника жизни».

У К. есть достаточно яркие проявления истерического характера (экзальтированность, аффективная лабильность, жажда признания, склонность к гиперболизации, аффективная логика суждений и др.). Однако в целом психическая дисгармония К. не столь глубока, чтобы лишить ее способности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими.

В целом при судебно-психиатрическом освидетельствовании психопатических личностей определяется тип личностной дисгармонии, а также учитываются выраженность психической незрелости, грубость эмоциональных и волевых расстройств, отсутствие или сохранность критики к своему состоянию, способности корригировать свое поведение, вид и выраженность нарушений социальной адаптации, склонность к частым и заметным декомпенсациям.

Если правонарушение было совершено в период тяжелой декомпенсации или патологической психопатической реакции, то состояние лица, страдающего психопатией, в момент правонарушения может расцениваться как временное расстройство психической деятельности, обусловившее невменяемость. Невменяемыми также могут быть лица с глубокой дисгармонией всего психического склада.

Ключевым судебно-психиатрическим вопросом при психопатиях с половыми расстройствами является мужской гомосексуализм. Это особое отношение определяется не только тем, что гомосексуальные акты (мужеложство) в нашей стране уголовно наказуемы, но и частотой как в популяции (распространенность гомосексуализма среди мужчин варьирует от 1 до 4%), так и в судебно-психиатрической практике. Х. Шварц сообщил, что более чем в 30% судебно-психиатрических экспертиз, проведенных в Грейфсвальде (ГДР), речь шла о сексуальных аномалиях, в частности о гомосексуализме, а из этого числа 53,5% гомосексуальных актов совершались с детьми.

Если судебно-психиатрическое заключение по поводу психопатических личностей с сексуальными перверсиями зависит от глубины психопатии, ее динамических сдвигов, а тяжесть синдрома сексуальных перверсий интимно связана со структурой и выраженностью психопатии, что позволяет их рассматривать в едином синдромокомплексе при определении вменяемости, то вопрос о гомосексуализме значительно сложнее и требует особого рассмотрения.

Этот вопрос специально обсуждался на международных конференциях (в частности, на 3-м симпозиуме в Берлине в сентябре 1964г.). Уголовная ответственность за гомосексуальные акты разная в различных странах (от возбуждения судебного дела до безнаказанности, если гомосексуальный акт не сопровождался принуждением и не проводился с детьми, от признания невменяемости до уменьшенной вменяемости и вменяемости).

Н.И. Фелинская в руководстве по судебной психиатрии по этому поводу писала, что, поскольку «сексуальные извращения не являются врожденными, а развиваются в процессе формирования личности условно-рефлекторным путем», «психопатия формируется и развивается под влиянием условий окружающей среды, неправильного воспитания и пр. Лица, обнаруживающие психопатию, не лишены способности правильно оценивать окружающую действительность и руководить своими поступками, так как у них нет изменений психики, которые бывают у психически больных», «поэтому страдающие психопатией в большинстве случаев признаются вменяемыми и подвергаются общим мерам наказания».

В «Руководстве по судебной психиатрии» сексуальной психопатии отводится лишь один абзац и вновь утверждается, что «извращения не являются врожденными, а развиваются в процессе формирования личности, закрепляясь условно-рефлекторным путем. Дифференцированный подход к разным формам половых извращений даже не обсуждается.

Хотя этиология и патогенез гомосексуализма не выяснены полностью, сводить их только к растлевающему влиянию микросоциальных факторов или дисгармонии темпов полового созревания нельзя. Более того, если иные перверсии у психопатических личностей тесно связаны со структурой психопатии и можно проследить определенную синхронность в их образовании, то гомосексуализм (точнее, не соответствующее паспортным данным о поле сексуальное влечение) может не сопровождаться другими признаками психопатии. Уже такая «моносимптомность» ставит гомосексуализм в иное положение по сравнению с другими сексуальными перверсиями в рамках психопатий.

В отличие от других перверсий при гомосексуализме, особенно с нарушением полового сознания (аутоидентификации), т.е. при осознании своей принадлежности к другому полу, имеются биологические предпосылки, что чрезвычайно важно для судебно-психиатрической экспертизы.

Согласно нейроэндокринной теории, гомосексуализм предопределяется нарушениями половой дифференцировки мозга в пренатальном периоде, что обусловливает неполноценную маскулинизацию мозга у гомосексуальных мужчин. Нарушение половой дифференцировки мозга приводит к искажению чувствительности гипоталамуса к гормональным воздействиям. Патология пренатального периода влечет за собой и нарушения эндокринного обеспечения сексуальной функции. У лиц с гомосексуальным влечением повышен уровень эстрадиола и связывающих тестостерон глобулинов, а также снижена концентрация свободного тестостерона в крови по сравнению с контрольной группой; основное нарушение заключается в изменении не столько концентрации гормонов, сколько баланса тестостерона и эстрогенов.

Таким образом, нейроэндокринная и эндокринная теории дополняют друг друга. С ними неразрывно связана и генетическая теория гомосексуализма. Высокую конкордантность близнецов по гомосексуализму можно объяснить как общим для них экзогенным фактором в критическом пренатальном периоде, так и генетически фиксированной предрасположенностью к нарушениям половой дифференцировки мозга. Следовательно, имеется биологически детерминированный риск по гомосексуализму — патофизиологическая почва для искажений полового самосознания и полоролевого поведения. На этом основании неправомерно проводить аналогию расстройства влечения, например при дромомании, с расстройством полового влечения у гомосексуалистов, поскольку при гомосексуализме имеется специфическая почва расстройств влечения.

Нет оснований в этих случаях полностью отрицать роль искаженных психологических и других неблагоприятных микросоциальных воздействий в формировании гомосексуализма, особенно при преждевременном психосексуальном развитии («долевое» участие в котором также во многом определено биологическими, точнее, патобиологическими факторами). Важно, что человек по абсолютно не зависящим от него причинам входит в жизнь с патологическим, болезненным в медицинском и социальном плане, пониманием самого себя, восприятием своих потребностей, с уже сформировавшимися личностными предпосылками своего полового поведения. Г.С. Васильченко пишет: «Гомосексуализм, сформированный на фоне трансформации половой роли в сочетании с преждевременным психосексуальным развитием, затрагивает ядро личности, рано обращает на себя внимание нарушениями полоролевого поведения, сохраняется в течение всей жизни и не поддается терапевтической коррекции». Следует добавить, что такой гомосексуализм не поддается коррекции и социально-принудительными методами.

В специальной работе «Вопрос вменяемости и исправительных мер у сексуальных правонарушителей» психиатры К. Недома и К. Фрейд пишут, что при сексуальных правонарушениях всегда можно предположить ненормальное душевное или сексуальное состояние, ограничивающее свободу мышления. Наказание недейственно у лиц с такими половыми извращениями, и если они представляют в связи с гомосексуальной активностью социальную опасность, то их следует лечить в специальных лечебных учреждениях с применением психотерапии и гормонов.

Трудно предположить, что ужесточение или смягчение (вплоть до полной отмены уголовного преследования за гомосексуальные отношения совершеннолетних мужчин в интимной, т.е. не оскорбляющей общественное мнение, обстановке и при полном обоюдном согласии) юридических категорий уменьшит или увеличит число истинных гомосексуалистов. Чешский психиатр М. Боубал отметил, что после отмены в ЧССР наказания за гомосексуальные действия число гомосексуалистов не увеличилось и их поведение не изменилось.

Не столько судебно-психиатрическое, сколько общеюридическое значение имеет замечание С.С. Корсакова о том, что «превратное половое ощущение является в громадном большинстве случаев постоянной особенностью данного субъекта, хотя способность сдерживать проявления его может в значительной степени колебаться под влиянием различных условий». Можно провести аналогию с сексуально здоровым человеком: он также отличается определенной полом особенностью, он также может сдерживать свои сексуальные потребности, но может и удовлетворять их, и это уголовно не наказуемо, если не связано с насилием или совращением несовершеннолетних. Почему же лицо, имеющее не по своему желанию иную постоянную половую особенность, должно постоянно, всю жизнь его сдерживать, чтобы не заслужить уголовного наказания, хотя оно и не совершает насилия или растления?

Сформировавшаяся личность с устойчивой гомосексуальной направленностью, которая определяет единственно приемлемый способ сексуального удовлетворения, гетеросексуальные акты н психически, и физически не приемлет. Говоря сексологическим языком, они уже противоестественны для таких людей. В этой связи вполне оправданно говорить именно об «ошибке природы», а не о каком-то аморальном, сексуально извращенном (понимая под извращением что-то безнравственное) поведении, которое по существу обусловлено «гомосексуальностью гомосексуалистов», не зависит от принятия или неприятия ими социальных норм и приносит лишь социальные преследования.

Экспертное определение вменяемости психопатических личностей с такими половыми извращениями, по нашему мнению, недостаточно учитывает аргументы сторонников нейроэндокринной, эндокринной, генетической концепций, а также явно не согласуется с мнением авторитетных психиатров, наблюдавших гомосексуальных лиц.

Существует много клинических описаний, не только не подтверждающих условно-рефлекторную концепцию данного вида извращения, но и прямо говорящих о врожденности (т.е. биологической обусловленности) извращения полового влечения. Ограничимся выдержкой из статьи проф. В.М. Тарновского «Извращение полового чувства», опубликованной в «Вестнике психиатрии»: «Ребенок с врожденным половым извращением растет и развивается во всех отношениях, по-видимому, правильно. Только половое чувство пробуждается у большинства необыкновенно рано, и по мере приближения к периоду половой зрелости наступает целый ряд ненормальных болезненных уклонений ...Мальчик, например, более стыдится раздеться перед посторонним мужчиной, нежели перед женщиной. Далее, ему нравится находиться в обществе мужчин, получать ласки и поощрения более от мужчин, чем от женщин. Он... «обожает» непременно мужчину, храброго, великодушного, умного или человека с сильно развитыми мышцами и остается совершенно равнодушным к женщинам. Настает, наконец, половая зрелость... До крайней степени возбуждения, оканчивающегося извержением семени, доводит его во сне не образ женщины в соблазнительных позах и движениях, а ласки, объятия и поцелуи мужчин. Представление о женщинах не только не возбуждает его полового влечения, а окончательно убивает всякое вожделение, случайно вызванное. Вид раздетой женщины оставляет его равнодушным... По мере усиления описываемого отклонения половой деятельности начинают выясняться и другие особенности больного организма. Юноша старается быть женственным, любит наряжаться в женское платье... душиться, пудриться, румяниться, подрисовывает брови. Развивается тот противный для мужчин и презираемый женщинами тип женоподобного мужчины, которого нетрудно узнать по внешности...»

С.С. Корсаков писал, что многие из таких лиц с извращенным половым влечением сознают его, говорят, что у них «женская душа в мужском теле», пробуют лечиться. Однако есть и такие гомосексуальные мужчины и женщины, которые считают себя по этому свойству какими-то избранными натурами (своеобразными «эстетами»), способными испытывать тонкие ощущения, недоступные обычным людям, и полагающими, что нормальные половые отношения между мужчиной и женщиной не могут дать переживаемого ими наслаждения.

Э. Блейлер высказал свои взгляды на гомосексуализм тогда, когда еще не было достаточных данных о его биологической обусловленности.

Блейлер писал: «Все гомосексуальные черты обычно проявляются в раннем возрасте. Мальчик любит игры девочек, цепляется за юбку матери, девочка бегает с мальчиками. Раннее половое развитие наблюдается как правило и обычно уже с самого начала и принимает ненормальное направление».

Далее Блейлер, допуская, что, например, фетишизм обязан своим происхождением случайной связи первых половых возбуждений с необычным объектом, утверждает, что «как раз при гомосексуальности аналогичное объяснение потому уже не подходит, что вообще у многих лиц первые половые возбуждения связаны с собственным полом (интернаты), а между тем в дальнейшем они становятся в половом отношении нормальными». По мнению Блейлера, нет достаточного основания считать эту аномалию приобретенной, наоборот, имеется очень много очень серьезных указаний, что существенные корни гомосексуальности лежат во врожденной конституции. При этом автор подчеркивает, что нередко гомосексуальные больные до периода полового созревания сами не подозревают аномалию у себя, пока случай им этого не откроет. Большинство гомосексуальных растет в обстановке, долженствующей внушать им влечение, противоположное их инстинктам, и тем не менее этот инстинкт не меняет своей тенденции; гетеросексуальные, если им даже приходится годами вследствие недостатка в женщинах иметь половое общение с лицами своего пола, рады бывают, если им удается в конце концов опять попасть к женщине.

Единственная гипотеза, как указывает автор, которая в настоящее время наиболее вероятна, состоит в том, что уранизм представляет биологическое явление. Этим можно было бы также до некоторой степени объяснить поразительное явление, что гомосексуальность не вымирает, хотя она в высокой степени препятствует продолжению рода.

Блейлер допускает возможность гормонального лечения (путем пересадки половых желез), но считает, что этот метод еще требует подтверждения. «Пока что приходится приучать больного к мысли, что он должен так или иначе примириться со своей судьбой». Отмечая, что половая сфера урнингов «обычно ненормально возбуждена, а их нервная система реагирует сильнее», Блейлер пишет: «Я знаю таких гомосексуальных, которые дали себя кастрировать и теперь счастливы, что избавлены от борьбы и страха тюрьмы. Однако многие не могут понять, что они должны отказаться от той радости жизни, которую остальное человечество так высоко ценит».

Останавливаясь на вопросах правового законодательства в тех странах, где гомосексуализм уголовно преследуется, Блейлер считает, что его следует «с врачебной точки зрения признать несправедливым. Оно непоследовательно, недостойно и — что в моих глазах является наибольшим недостатком — совершенно бесполезно, а вместе с тем приносит и вред людям с нормальной половой сферой (поощряя выслеживание половых отношений) и тем выращивает гораздо большее зло, а именно вымогательство. Закон должен быть направлен лишь против совращения...»

Учитывая накопленные к настоящему времени данные о патобиологической (в широком смысле слова) основе гомосексуализма, следует признать, что все основные положения Блейлера относительно гомосексуализма как в медицинском, так и в судебно-психиатрическом и правовом аспектах не находят убедительных возражений.

Наряду с гомосексуалистами, у которых имеется болезненное извращение половой направленности, существуют лица с псевдоперверсиями, с достаточно выраженной гетеросексуальной направленностью, которые прибегают к гомосексуальным актам по причинам половой распущенности. Необходимость дифференцированного судебно-психиатрического подхода к таким лицам очевидна. В основу его в первую очередь должна быть положена реальная выраженность гетеро-гомосексуальной направленности.

Эта направленность очень различна. А. Кинзи с сотр. построили наглядную схему параметров гетеро-гомосексуальной направленности. В этой схеме представлена шкала рангов гетеро-гомосексуальной направленности, в которой от абсолютной гетеросексуальности (нулевой ранг) до абсолютной гомосексуальности (6-й ранг) представлены следующие переходные ранги: 1 — преобладающая гетеросексуальная направленность со случайными гомосексуальными проявлениями; 2 — преобладающая гетеросексуальная направленность с более чем случайными гомосексуальными проявлениями; 3 — эквисексуальная направленность; 4 — преобладающая гомосексуальная направленность с более чем случайными гетеросексуальными проявлениями; 5 — преобладающая гомосексуальная направленность со случайными гетеросексуальными проявлениями.

В этой связи для определения, соответствует ли выраженность психической дисгармонии критериям невменяемости, нужно рассматривать глубину психопатии как проявление общей психической дисгармонии личности и выраженность сексуальной патологии как извращение полоролевой ориентации. При этом могут быть следующие варианты:

1) глубина психопатии незначительна, отклонения в шкале гетеро-гомосексуальной направленности на уровне 1-2-го ранга (по Кинзи) — вменяемость;

2) глубина психопатии незначительна, отклонение сексуальной направленности по 5-6-му рангам — невменяемость;

3) глубина психопатии «пограничная» и отклонения в сторону гомосексуальности от 3-го до 6-го ранга — невменяемость;

4) глубина психопатии «пограничная», гомосексуальная направленность соответствует 1-2-му рангам — вменяемость;

5) глубокая психопатия — невменяемость, определяется по выраженности общей психической дисгармонии, даже если перверсии не сочетаются с нарушением полоролевой ориентации, отклонением сексуальной направленности, а в случаях сочетаний с последними — тем более невменяемость по четвертому признаку медицинского критерия невменяемости («иные болезненные состояния»).

Такой дифференцированный подход основан на том, что чем глубже дисгармония психопатической личности, тем труднее ей сопротивляться гомосексуальным тенденциям; кроме того, большее отклонение от нормы в сексуальной направленности требует больших личностных ресурсов для предотвращения ее реализации.

В случаях сочетания гомосексуализма с другими перверсиями им должна отводиться второстепенная роль, сами по себе они не могут быть предметом экспертного анализа без учета остальной психопатической структуры. Только биологически обусловленное нарушение гетеро-гомосексуальной направленности может рассматриваться как причина неправильного полового поведения. Здесь допустимо следующее сопоставление: как лица с гетеросексуальностью, оставаясь биологически полноценными мужчинами, могут допускать те или иные перверсные акты и должны отвечать за уголовно наказуемые сексуальные действия, так и лица, у которых гомосексуальность входит в ядро личности, могут иметь иные парафилии и должны признаваться невменяемыми, если парафилии имеют прямую причинно-следственную связь с этим ядром личности.

Отмеченный подход в значительной мере применим не только к психопатиям с гомосексуальностью, но и к гомосексуальности в виде моносимптома и к психопатиям с другими парафилиями.

По существу множество вариантов перверсий наблюдается лишь в средних рангах по Кинзи: при абсолютной гетеросексуальности и при абсолютной гомосексуальности будет или норма, или полное извращение (изменение) полоролевой функции. В последних случаях человек совершает гетеросексуальный акт, исходя как из физиологической потребности, так и из субъективной, но независимой от его воли и желаний сексуальной ориентации на соответствующий паспорту пол. Мотивация, волевая организация деятельности здесь патологичны, имеет место единство медицинского и юридического критериев невменяемости.

Кроме отчетливых перверсий, существуют перверсные тенденции, пограничные с нормальной сексуальностью. Эта закономерность находит частное подтверждение в том, что, например, элементы садизма присутствуют в сексуальном поведении очень многих нормальных мужчин и в нормальном половом акте достаточно четко выступают определенные мазохистические черты поведения женщины.

Для сексопатолога и судебного психиатра вследствие того что сексуальные проявления сочетаются между собой в самых неожиданных комбинациях, их оценка оказывается значительно более сложной, чем это может показаться при ознакомлении с номенклатурными схемами.

В этих случаях некоторым подспорьем могут служить выраженность того или иного проявления, а также место, занимаемое этим проявлением в структуре копулятивного цикла и во всем половом поведении. В качестве примера Г.С. Васильченко рассматривает орально-генитальные контакты. Если они применяются на стадии предварительных ласк и укладываются в диапазон приемлемости обоих партнеров, то их можно расценивать как рафинированную форму подготовительной стадии и соответственно как вариант нормы. Если те же орально-генитальные контакты хотя бы в малейшей степени неприятны одному из партнеров, то они станут отклонением, чреватым невротизацией. Наконец, если орально-генитальные действия при резко отрицательной установке все же проводятся одним из партнеров как средство морального и физического унижения и насилия над личностью другого партнера и вытесняют или замещают половой акт, то они становятся перверсией садо-мазохистского круга.

В.В. Мохов отметил, что полиморфизм перверсий, их устойчивое и причудливое сочетание чаще встречаются при «ядерных» психопатиях; так, более глубокое расстройство сексуального влечения формируется у более глубоко психопатических личностей. Хотя автор не учитывает рангов гетеросексуальной направленности, он отмечает, что судебно-психиатрическая оценка глубоко психопатических личностей с перверсиями должна быть ориентирована в сторону невменяемости.

Следовательно, в «шкале» от вменяемости к невменяемости должны учитываться выраженность психопатии, которая обычно при углублении сопровождается расширением круга перверсий, а также ранги нарушения сексуальной направленности (по Кинзи), т.е. полоролевой ориентации, при которой от абсолютной гетеросексуальности до абсолютной гомосексуальности максимально широкий спектр имеется в средних рангах, расширяясь от 1-го к 3-му и сужаясь от 3-го к 6-му. В соответствии с этим вместо тяжести собственно психопатии первостепенное значение приобретает выраженность нарушений полоролевой ориентации. При этом сама выраженность психопатии может давать основание к экскульпации, однако основным аргументом для признания невменяемости остается болезненно нарушенная полоролевая ориентация.

Невменяемые психопатические личности с половыми извращениями подлежат принудительному лечению. Медикаментозное лечение, психотерапия и трудотерапия в известной степени сглаживают личностную дисгармонию и тогда принудительное лечение может быть прекращено.

Сложнее дело обстоит с синдромом половых извращений. По мнению В.В. Мохова, изменение микросоциальных условий, постарение и другие привходящие социальные и биологические факторы могут привести к редукции половых извращений и как следствие к прекращению принудительного лечения. У гомосексуалистов с извращением половых функций терапия гормональными препаратами при принудительном лечении по понятным причинам не проводится, а нейролептики лишь временно снижают половую возбудимость. Добиться изменения полоролевой направленности в условиях принудительного лечения не удавалось, и сообщений об этом нет. Эти лица нередко с высоким интеллектом и тонкой чувствительностью тяготятся принудительным лечением, особенно в психиатрических больницах специального типа.

Травмирует также и неэффективность лечения. Сохраняя манеры, свойственные представителям противоположного пола, они нередко подвергаются сексуальной агрессии со стороны истинно психически больных или психопатических лиц с псевдоперверсиями.

С деонтологической точки зрения дальнейшее их пребывание на принудительном лечении не выдерживает критики. Однако после выписки из больницы такие лица с «абсолютной гомосексуальной направленностью» вновь будут искать гомосексуального партнера и вновь будут привлечены к уголовной ответственности.

Вменяемые психопатические личности с расстройствами сексуального влечения должны находиться под наблюдением психиатра и при ухудшении состояния помещаться на лечение в психиатрическую больницу мест лишения свободы.

После купирования декомпенсации в больнице в местах лишения свободы психопатические личности продолжают отбывать наказание.

В местах лишения свободы многие психопатические личности с гомосексуальной направленностью, о чем достаточно ясно говорят их физический облик и манера поведения, также подвергаются сексуальной агрессии антисоциальных элементов с псевдоперверсиями или просто при половой распущенности с транзиторными, заместительными парафилиями. Эти гомосексуалисты оказываются нередко в крайне психотравмирующих условиях, они не только становятся жертвами гомосексуальных изнасилований, но и выделяются заключенными из общей среды, получают соответствующие клички (например, «опущенные»), подвергаются насмешкам, издевательствам и многим другим моральным и физическим притеснениям.

Отмеченные особенности психопатических личностей с гомосексуальной направленностью определяют необходимость разработки инструктивных материалов, регламентирующих их содержание в местах лишения свободы, предусматривающих реально осуществимые меры, направленные на коррекцию их сексуально неправильного поведения.